Hasta Ad Soyad/Hasta Yakını Ad Soyad
Tarih/Saat
Yatış Süresi/Taburcu Olduğu Tarih
Bölümü
Cinsiyet
Yaş
Eğitim Durumu
Hastane yatış işlemini yaptırırken personel tarafından yatış süreciniz için bilgilendirme yapıldı mı? (Çağrı sistemi, ziyaretçi kuralları, odanın tanıtımı vs.)
Hastanede yattığınız sürece almış olduğunuz hizmeti nasıl buldunuz?
Hastanemizin temizliğini, yemeğini nasıl buldunuz?
Taburcu olurken yeterince bilgilendirildiğinizi düşünüyor musunuz?

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.